Créer un pont entre le patient et l’hôpital

Alors que le ministère de la Santé plaide pour un développement de l’hospitalisation ambulatoire d’une durée inférieure à 24 heures, le moment paraît propice au développement de technologies permettant également d’éviter les visites médicales superflues. 

Limiter les déplacements coûteux et inutiles vers l’hôpital ou son médecin… C’est l’un des objectifs de la télémédecine. Les appels à projets de Territoires de soins numériques (TSN), lancés par le ministère de la Santé dans différentes régions françaises, répondent, au moins en partie, aux attentes de développement de ce marché. Ils poursuivent deux buts : améliorer la qualité de soins et permettre à la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de réaliser des économies.

En Languedoc-Roussillon et en Basse-Normandie, le projet interrégional Domoplaies permet la télé-expertise, la téléassistance et la téléconsultation avec un dermatologue traitant les plaies complexes, entre le domicile du patient et un centre d’expert. « A terme, le but est de suivre 2 200 patients dans les deux régions. Ce qui représente environ 4 500 actes de télémédecine par an », avance le docteur Luc Teot, responsable de l’équipe médicale plaies-cicatrisation au CHU de Montpellier (Hérault). Que l’on ne s’y trompe pas : « L’objectif est bien de trouver un modèle économique qui permette de pérenniser cette démarche », explique la directrice régionale de l’agence régionale de santé (ARS) à Montpellier, le docteur Martine Aoustin. Ainsi, l’expérience pourrait, selon les résultats qu’elle engendre, servir de base à la réflexion sur une rémunération du « téléacte » médical. Le nerf de la guerre !

Aux Etats-Unis, où l’ambulatoire est la norme, les sociétés d’assurances ont poussé les industriels à s’équiper d’appareils à même de dialoguer entre eux afin d’éviter de coûteuses admissions ou réadmissions à l’hôpital. La société bordelaise eDevice œuvre dans le domaine du machine-to-machine (M2M). Sa technologie équipe dans le monde près de 50 000 pacemakers, conçus par le leader mondial Medtronics. Elle permet notamment la relève du niveau de batterie, ou de décharger « la boîte noire » du pacemaker, sans nécessiter d’hospitaliser le patient. Pour l’heure, eDevice réalise la totalité de ses 6 millions d’euros de chiffre d’affaires outreAtlantique. « Là-bas, les politiques de santé sont dynamiques. C’est plus compliqué en France puisque les tutelles n’ont pas fixé de tarif et tardent à le faire », explique Stefan Gonnet, directeur R&D marketing de l’entreprise aquitaine.

Le télésuivi comme alternative  à l’hospitalisation 

Pour ne plus avoir à retourner à l’hôpital, le patient est fortement incité à devenir acteur de son traitement. En octobre, Orange a présenté, lors de sa conférence annuelle une solution de suivi appelée « parcours ambulatoire ». En cours de développement, en partenariat avec la clinique mutualiste Jules Verne à Nantes (LoireAtlantique), celle-ci devrait permettre d’éviter que les patients arrivent mal préparés à l’hôpital avant une intervention chirurgicale. Elle proposera également un suivi lors de leur retour à domicile. La réussite de ce dispositif est intimement liée à l’implication du patient lui-même. Ainsi, avant et après l’opération, le patient recevra automatiquement trois SMS afin de se préparer à l’intervention (venir à jeun, acheter un médicament en vue du retour chez lui…), puis à son retour à domicile, l’envoi d’un questionnaire de santé est destiné à prévenir les complications éventuelles. 

Les pistes les plus avancées sont ouvertes sur la téléobservance (ou télésuivi) des personnes souffrant de maladies chroniques. Première cause d’hospitalisation après 60 ans (220 000 séjours hospitaliers par an en France), l’insuffisance cardiaque chronique est un problème majeur de santé publique. 120 000 nouveaux cas sont déclarés chaque année dans l’Hexagone. La mortalité est importante (31 % de survie à 5 ans), et le coût de prise en charge est très élevé : 12 000 à 20 000 euros par patient et par an.

A Clermont-Ferrand, le groupement de coordination sanitaire Cardiauvergne (35 membres), service de télésurveillance et de coordination des soins, vise à « améliorer le pronostic tout en gardant le patient hors de l’hôpital, lui assurant donc une meilleure qualité de vie ». Au 1er janvier dernier, après deux ans de fonctionnement, une évaluation des 558 premiers patients a été rendue. Il apparaît un taux de décès de 12 % par an – contre 28 à 35 % selon les séries avec prise en charge conventionnelle -, quant aux réhospitalisations pour nouvelle poussée d’insuffisance cardiaque, « elles sont réduites à 13,6 % par an, contre 26 à 40 % dans les cohortes européennes ». L’économie pour la CPAM est nette, puisqu’elle est estimée à 7 000 euros par patient et par an.

Impliquer les patients atteints de maladies chroniques 

Depuis trois ans, 745 personnes bénéficient de cette solution financée par l’agence régionale de santé Auvergne et les collectivités locales, et développée grâce à un partenariat avec Almerys, une filiale d’Orange spécialisée dans la gestion de données informatiques médicales. « Deux principes ont concouru au dispositif », explique-t-on au sein du groupement. « La télésurveillance doit être simple pour qu’elle soit acceptable tant pour les patients que pour les professionnels. Le patient n’est équipé que d’un seul capteur : une balance connectée. Les infirmières libérales avec un smartphone renseignent l’évolution clinique (signes fonctionnels, œdèmes, fréquence cardiaque, pression artérielle). La surveillance biologique est incluse automatiquement dans le dossier par les laboratoires d’analyses, et le pharmacien d’officine renseigne la thérapeutique à chaque délivrance de l’ordonnance. Le dossier patient informatisé est consultable par son professionnel qui s’identifie avec sa carte CPS. L’ensemble des données est analysé par un système expert qui génère des alertes ou alarmes selon le niveau de gravité fixé par des bornes. » Les alertes et alarmes engendrent un appel au patient, qui reçoit des conseils d’éducation thérapeutique. Si son état le nécessite, le médecin traitant est prévenu. « La frontière n’est plus technologique, elle est culturelle », relève pour sa part Mickaël Chaleuil, président de l’association bordelaise Agir pour la télémédecine. « On trouve davantage de réticence chez les médecins traitants en milieu rural, peutêtre parce qu’ils ont une crainte de perte de pouvoir sur les prescriptions. Les infirmiers, eux, sont plus ouverts. » Aux Pays-Bas, Philips met, aujourd’hui, beaucoup d’énergie sur la santé. En partenariat avec le leader mondial du CRM, Salesforce, le Néerlandais déploiera, en juillet prochain, l’application « Philips eCare Coordinator » pour les soignants et une application « Philips eCare Companion ». Leurs fonctions complémentaires permettront à la fois aux médecins et aux patients de surveiller et de mesurer l’efficacité des traitements. « Ces données se trouvent sur le cloud, précise Thibaut Sevestre, responsable Architecture IT chez Philips Healthcare. L’objectif est d’ouvrir les données enregistrées à l’hôpital aux autres acteurs de la santé, comme les médecins de ville, les kinés, les infirmières libérales… A son domicile, chaque patient est pourvu d’une tablette. Une fois chez lui, le professionnel de santé en visite rentre un code qui lui permet d’avoir accès à un espace personnalisé. » Concernant la surveillance des prises de traitement, le patient est invité à mesurer lui-même certaines données (glycémie, poids…) au travers d’outils développés par la marque. Les objets étant connectés à une plate-forme, les soignants sont en mesure de vérifier que le patient a bien suivi son traitement, et que ses constantes sont bonnes.

Les plus de 60 ans comme cible privilégiée 

La Silver Economie, c’est une population riche de 15 millions de personnes aujourd’hui… Elle comptera 20 millions de membres d’ici à 15 ans. C’est dire si les plus de 60 ans constituent une cible privilégiée d’autant que selon l’Insee, le revenu disponible des plus de 60 ans s’élève à 424 milliards d’euros. La domotique s’est emparée la première de cette filière désormais nommée Silver Economie. Un rapport au gouvernement rendu en décembre 2013 indique ainsi que les « 10 % (des personnes âgées) les plus riches représentent un marché en euros qui va bien au-delà de leur nombre et qui peut justifier à lui seul des stratégies de développement de l’offre ». On estime à 1 800 euros le coût de prise en charge d’une personne dépendante à domicile contre 2 200 à 2 900 euros pour une personne placée en établissement (source : ministère de la Santé). Certaines entreprises ou associations, encore peu nombreuses en France, ont compris l’intérêt d’intégrer un système qui génère 538 millions d’euros de cotisation d’assurances. Cassiopéa, une association de service à la personne en Dordogne (5 300 adhérents bénéficiaires, 40 salariés) a développé, comme d’autres ailleurs en France, un service de téléassistance. Les personnes âgées ou handicapées portent un médaillon équipé d’un bouton. Quand elles le pressent cela prévient une centrale d’appels située localement et permet une écoute ou le déclenchement d’une alerte si la personne est isolée, ou l’appel d’un proche grâce à un système M2M. « Beaucoup de personnes souscrivent à cette option après une hospitalisation, explique Béatrice Blidon, chargée de communication. Le coût s’élève à 25 euros par mois et se révèle tout ou partie finançable par le conseil général. »

Plus ludique, mais tout aussi sérieux, nombre de médecins hospitaliers développent, aujourd’hui, des « serious games ». Ainsi, Genious Healthcare (Trophée E-santé en 2012 et 2013), une SSII créée en 1983, développe des jeux dont le but est « d’amener le patient à combattre sa pathologie de façon ludique, sans effets secondaires ». Ses jeux sont validés en milieu hospitalier avant d’être commercialisés. A l’Institut du Cerveau et de la moelle épinière, le docteur Marie-Laure Welter, neurologue, collabore avec cette entreprise pour rééduquer les personnes ayant souffert d’un AVC. « Le jeu permet de fixer un objectif au patient en donnant un aspect ludique à la rééducation qui est parfois quelque chose de difficile et répétitif. » Au travers du laboratoire Brain e-novation, ces jeux vidéo sont inscrits dans un programme de recherche clinique destiné à montrer l’efficacité de ce type de traitement.

Apnée du sommeil, le micmac du télésuivi  Pour les défenseurs de la télémédecine, c’est un coup d’arrêt ! Le 28 novembre dernier, le Conseil d’Etat a décidé d’annuler le conditionnement du remboursement par l’Assurance maladie du traitement de l’apnée du sommeil (générant notamment des ronflements) à l’observance thérapeutique recueillie par télésuivi. En jugeant qu’il ne pouvait y avoir de remboursement à deux vitesses, la justice a indirectement porté atteinte au développement du télésuivi en France. « La France était pour une fois en avance. On pouvait mettre en avant un produit économiquement viable », avance Briac Sapene, dirigeant de l’ESN MCI Services. « Notre travail est de développer des solutions permettant à des objets connectés de nous envoyer les données de santé d’un patient atteint d’une maladie chronique. Ces données, stockées chez un hébergeur agréé, nous les structurons puis les envoyons au médecin, au patient et au prestataire, pour un meilleur suivi de sa pathologie. » Briac Sapene garde cependant espoir : « On ne peut pas aller contre la technologie. D’ailleurs cette décision de justice ne vise pas le télésuivi, mais le remboursement. Nous sommes donc dans une situation d’attente qu’une nouvelle réglementation soit élaborée. »