[Chronique] Prospective : le questionnement sur l’avenir s’impose désormais à tous

Catherine Coirault est Directrice de Recherche à l’INSERM ; elle participe dans le cadre de Sorbonne Université aux réflexions et programmes sur les relations entre Science et Société. Dans le texte ci-dessous, elle livre sa propre vision des enjeux de la prospective, après qu’un panel de personnalités nous a fait part de différentes visions sur le thème, suite à l’expérience du confinement.

Catherine Coirault, Directrice de Recherche à l’INSERM

La prospective est définie en philosophie par ce « qui est orientée vers l’avenir ». Elle doit permettre de choisir, parmi les scénarios possibles, des futurs possibles. Dans le domaine scientifique et médical, la prospective a pour ambition de contribuer efficacement à déterminer les stratégies possibles aux découvertes et à l’amélioration de la santé et des conditions de vie. Les conséquences de la pandémie du Covid-19 interrogent donc la prospective dans sa capacité à anticiper et prévenir les conséquences sanitaires, sociales et économiques d’évènements majeurs. Loin de conduire à sa disparition, cette interrogation plaide en faveur d’une évolution de la prospective au profit d’une méthode plus transversale et plus humaniste, dont nous allons tenter de développer les enjeux dans cet article.

Anticiper l’avenir nécessite en premier lieu d’identifier les menaces mais aussi les opportunités dont elles sont porteuses. Au sein des sociétés modernes, la gestion du risque, notamment sanitaire, est devenue progressivement une question centrale. L’essor des préoccupations de sécurité sanitaire a abouti à la création de nombreuses agences de système d’analyse et de prévision des risques environnementaux et sanitaires. Rien qu’en France, on décompte 7 agences de sécurité sanitaires coordonnées par la Direction Générale de la Santé (DGS)[1]. S’y ajoutent différentes structures sanitaires et/ou académiques, que sont le Haut Conseil de la Santé Publique[2], Santé Publique France[3], l’Inserm avec REACTing[4], l’Académie des Sciences, l’Académie de Médecine. Leurs activités reposent sur des rapports d’expertise ou de coordination de la recherche face aux crises sanitaires. Depuis des années, les établissements de recherche et de santé alertent les institutions politiques sur le risque d’émergence de maladies infectieuses[5], au même titre d’ailleurs que sur le risque d’émergence de maladies liées à la pollution de l’environnement ou au réchauffement climatique.

Comment alors expliquer une certaine impréparation face à la pandémie du Covid-19 ? Aurait-on pu prévenir la crise sanitaire et éviter le confinement de plusieurs milliards d’individus, le cortège de morts, l’effondrement de l’économie mondiale et le bouleversement à long terme du cours de nos vies ?

« Des changements sociétaux, économiques et culturels profonds ont marqué les Grandes Pandémies »

Revenons d’abord brièvement sur l’histoire des grandes pandémies passées et interrogeons-nous sur ce qui peut distinguer cette nouvelle catastrophe des grandes flambées épidémiques auxquelles l’humanité a été confrontée au cours de son histoire.  On retrouve dans la pandémie actuelle certaines caractéristiques des grandes pandémies.  De la Peste Noire au XIV°[6] à la grippe de Hong-Kong[7] à la fin des années 1960, en passant par la grippe Espagnole de 1918[8], la propagation des grandes infections s’effectue avec les échanges commerciaux et les déplacements humains. A cet égard, la propagation rapide du Covid-19 au sein de régions très distantes géographiquement témoigne surtout de l’augmentation et de l’accélération du rythme des transports, et à un moindre degré, de la forte contagiosité du Covid-19 chez des porteurs souvent asymptomatiques. Des changements sociétaux, économiques et culturels profonds, généralement révélateurs de transformations émergentes ou sous-jacentes ont marqué les Grandes Pandémies. La pandémie de Covid-19 a quant à elle, accéléré la transformation numérique déjà engagée. A l’instar de l’accélération du monde, cette transformation est survenue en quelques mois seulement, et non quelques dizaines d’années.

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Outre cette dynamique d’accélération, le contexte mondial imprime certaines spécificités à la pandémie actuelle. La globalisation mondiale a atteint un seuil critique qui rend les économies et les marchés du travail beaucoup plus interdépendants et complexes que lors des grandes pandémies antérieures. Les capitaux, les services, les hommes, l’image, les idées, les connaissances et l’information sont concernés par ce phénomène de globalisation. A l’échelle planétaire, la pénurie de masques et de médicaments a mis en exergue les limites des chaînes d’approvisionnement logistiques globalisées et posé le problème de la dépendance vis-à-vis de producteurs délocalisés en Chine ou en Inde. Le libéralisme extrême, générateur d’inégalité et d’exclusion a exacerbé les conséquences économiques de la crise liée au Covid-19 : les inégalités de revenus déjà en forte augmentation depuis les années 1980 se sont fortement aggravées, ravivant la crainte de crises humanitaires de grande ampleur. Tandis que certains secteurs notamment liés au numérique ont réussi à tirer parti de la crise, des millions de travailleurs précaires ont perdu ou sont menacés de perdre leur travail. Les plus jeunes, moins confrontés à un risque mortel sont victimes du choc économique et social. Les femmes qui sont surreprésentées dans les secteurs les plus exposés et chez les plus précaires (services, tourisme, hôtellerie) sont particulièrement affectées, avec en plus, un déplacement des activités vers la sphère domestique et des tâches non rémunérées. Sur le plan sanitaire, la pandémie frappe de plein fouet les plus âgés, ou les contraints à un isolement extrême, avec des conséquences délétères majeures notamment dans les EPHAD. Parallèlement à la volonté affichée d’une solidarité à l’égard d’autrui, notamment les plus fragiles, le risque d’installation d’une société morcelée, avec l’identification de catégories de population jugées « dangereuses » n’est pas négligeable.

La perception de la pandémie actuelle diffère également de la pandémie précédente, dite grippe de Hong-Kong. Minimisée dans les médias français lors de sa survenue, la pandémie de 1968-69 a suscité peu d’émotion lors de sa survenue et n’est d’ailleurs pas inscrite dans la mémoire collective. A l’inverse, l’épidémie de Covid-19 est marquée par une diffusion quasi-instantanée et omniprésente de l’information dans les médias du monde entier. Désinformations et théories du complot se répandent à une vitesse au moins égale, freinant l’appréhension éclairée de l’information. Un deuxième élément de contexte a trait à l’évolution des perceptions du risque. Au cœur de cette problématique, la question du savoir et de l’expertise, avec en perspective la notion d’acceptabilité ou d’inacceptabilité de tel ou tel risque. Le scandale du sang contaminé porté devant les tribunaux à la fin des années 1980 a eu un impact considérable sur les autorités politiques et sanitaires accusées de faire peu de cas de la vie des personnes lorsque des intérêts financiers sont en cause. Les modifications de notre environnement, les attentats, les tensions économiques et sociales ont de plus contribué à forger un contexte d’une sensibilité extrême, renforçant la demande de fonction sécuritaire de l’état.

« Dans la cacophonie médiatique générale, la science est à la fois dénigrée et magnifiée »

Si l’identification et la préconisation de solutions à apporter pour limiter les conséquences néfastes des grandes crises sanitaires relèvent en partie de l’expertise scientifique, leur mise en œuvre est du ressort de l’action politique. Face à cette crise exceptionnelle, les politiques ont mis en place des mesures d’urgence dont la mise en œuvre témoignera souvent d’une certaine impréparation. En France, la dégradation de la situation sanitaire début mars 2020 conduit les décideurs politiques à des stratégies « guidées par la science ». L’état d’urgence sanitaire est décrété[9] et la France se dote de deux comités scientifiques : un Conseil Scientifique composé d’experts dans différentes disciplines[10] dont la mission est d’éclairer le gouvernement dans ses décisions, et le comité CARE, qui aura lui pour mandat d’éclairer les ministères en charge de la Recherche et de la Santé sur les projets de recherche en cours ou en cours de montage, sur les approches innovantes scientifiques et les priorités de recherche qu’il conviendrait de soutenir en priorité pour lutter le plus efficacement possible contre ce virus. Ces 2 comités s’ajoutent à l’impressionnant panel de structures sanitaires et/ou académiques impliquées dans la réponse à l’état d’urgence sanitaire[11]. Cet imposant dispositif va conduire à une succession de mesures dont les objectifs sont de limiter la circulation du virus, d’éviter la saturation des services de réanimation, et de limiter la mortalité. Il va aussi mettre sur le devant de la scène médiatique : i) l’insuffisance des moyens hospitaliers en termes de lits de réanimation et de personnels, dénoncée de façon récurrente depuis des années ii) l’absence de masques, dont on apprendra que les stocks ont été détruits ou non renouvelés pour cause de « rationalisation » budgétaire, iii) la disparition au niveau national des moyens de fabrication de masques ou de médicaments de réanimation liée à la politique de délocalisation industrielle. La redistribution sans précédent de la capacité d’accueil des services hospitaliers[12], 2 mois de confinement, puis à la fin de l’été, le port du masque obligatoire, vont cependant permettre de contenir la flambée de la maladie et d’assurer une protection relative des personnes âgées de plus 65 ans, rapidement identifiées comme étant les plus vulnérables. Le déploiement d’un dépistage massif efficace[13] et des stratégies de traçage numérique et d’isolement des personnes contacts de cas symptomatiques qui pourraient briser les chaines de transmission restent problématiques en France[14]. La France va engager ou participer à un grand nombre d’essais thérapeutiques pour lutter de façon préventive ou curative contre la Covid-19[15]. Ce foisonnement de projets va parfois se heurter à des difficultés de recrutement de patients et accélérer l’effet de mode dans la course aux financements avec des conséquences délétères attendues dans les autres domaines de recherche. L’accélération du temps de la recherche ne porte que sur certains domaines (notamment acceptations très rapides des articles sur le Covid-19), parfois au détriment de la rigueur scientifique (études litigieuses, articles rétractés…) et du nécessaire temps long de la recherche. Sous couvert de légitimité scientifique, la pandémie va raviver la polémique entre Science et Société, engendrant des débats passionnés sur la place de la Science et de l’expertise dans la décision politique. Dans la cacophonie médiatique générale, la science est à la fois dénigrée et magnifiée. Dans l’opinion publique et chez les politiques, l’idée que la science et la technique ont la capacité de résoudre les grands enjeux épidémiques ou climatiques semble s’imposer. Cette conception magique de la science en servant des visions électoralistes à court-terme, pourrait participer à freiner la réflexion sur le long terme.

Longtemps cantonnée à des rapports d’experts, le questionnement sur l’avenir s’impose désormais à tous avec ses enjeux sanitaires, économiques, culturels et politiques. Parce que nous vivons dans un environnement mouvant et complexe, il nous faut désormais réfléchir collectivement sur l’articulation entre société, science, culture et politique. C’est l’ensemble de la société, citoyens, chercheurs, intellectuels, politiques, et industriels qui doivent participer si l’on veut dépasser les clivages entre parole experte, citoyenne et politique, et articuler réflexions et actions au profit d’un avenir désirable pour l’ensemble de l’humanité. En misant sur des dispositifs d’intelligence collective, ces interactions permettront d’élargir le champ temporel de la réflexion et de l’action, et notamment de pallier les effets néfastes du court-termisme. La prospective, par ses méthodes d’interrogation de l’avenir, d’élaboration de scenarios fondée sur la rétrospective, l’intuition et la créativité a assurément sa place pour répondre aux défis du monde actuel, à conditions de s’ouvrir à une vision plus humaniste.

[1] La DGS veille à la qualité et à la sécurité des soins, des pratiques professionnelles et des produits de santé et coordonne l’agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS, qui contrôle et inspecte l’ensemble des produits de santé destinés à l’homme), l’Institut de veille sanitaire (InVS, qui surveille de manière permanente l’état de santé de la population et enquête sur l’évolution des maladies à partir de données épidémiologiques), l’Etablissement français du sang (EFS, qui veille au développement de la qualité pour toutes les activités de transfusion sanguine de manière à assurer une qualité homogène sur l’ensemble du territoire), la Haute autorité de santé (HAS, qui évalue l’utilité médicale des médicaments et propose ou non leur remboursement par l’assurance maladie), L’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES alimentation, environnement, du travail, qui évalue les risques sanitaires et nutritionnels des aliments, de l’eau de consommation), L’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES, qui met en œuvre les actions de prévention et d’éducation dans le cadre des orientations de la politique de santé et participe à la gestion des situations urgentes ou exceptionnelles ayant des conséquences sanitaires collectives, l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN, qui exerce une fonction d’expertise sur les risques nucléaires et radiologiques).

[2] Haut Conseil de la santé publique (HCSP) est une instance chargée d’apporter une aide à la décision au ministre de la Santé en réalisant des rapports sur la santé en France et en formulant des recommandations.

[3] Santé Publique France a pour mission la promotion de la santé et la réduction des risques pour la santé, le développement de la prévention et de l’éducation pour la santé, la préparation et la réponse aux menaces, alertes et crises sanitaires.

[4] REACTing est un consortium multidisciplinaire rassemblant des équipes et laboratoires d’excellence, afin de préparer et coordonner la recherche pour faire face aux crises sanitaires liées aux maladies infectieuses émergentes

[5] « Rapport sur le risque épidémique » en 2015 co-signé par le député Jean-Pierre Door et la sénatrice Marie-Christine Blandin alerte d’ailleurs sur les risques d’émergence de pandémies dans nos sociétés mondialement interconnectées. Covid-19 ou la chronique d’une émergence annoncée – Philippe Sansonetti –16 mars 2020, Collège de France.

[6] la Peste Noire a ravagé l’Europe de 1347 à 1352, exterminant 30 à 50% de la population européenne (on estime à 25 millions de morts). La Peste a fondamentalement modifié la vie sociale, économique et religieuse des survivants. Elle a frappé les esprits du fait de sa propagation rapide (notamment du fait des liaisons maritimes et des pèlerinages) et de sa propension à n’épargner personne, paysans ou princes

[7] la grippe de Hong-Kong (1968-1969)  a causé plus d’un million de morts dans le monde dont 30 000 à 35 000 en France en 2 mois, surtout chez les + de 65 ans

[8] La pandémie de Grippe Espagnole, à la fin de la Première Guerre Mondiale, aurait, elle tué 25 à 50 millions de personnes dont 160 000 personnes en France avec un taux de mortalité de 2 à 4%, donc exceptionnellement élevé au regard de la pandémie actuelle. Apparue aux Etats-Unis, trois vagues successives de grippe vont se succéder. La première vague, au printemps 2018, qui touche l’hémisphère nord ne fit que peu de morts et ressembla à une grippe saisonnière. A la fin aout de 2018, surgit une 2ieme vague, cette fois beaucoup plus virulente et qui sera responsable de la majorité des morts, essentiellement des adultes jeunes. L’hémisphère sud est surtout touché pendant la 3ieme vague, entre le début 2019 et le printemps de cette même année, avec une virulence intermédiaire.

[9] L’état d’urgence sanitaire prendra fin le 10 juillet 2020, remplacé par un régime transitoire qui permet au 1^er Ministre d’ordonner par décret des luttes de luttes contre l’épidémie et restreindre les libertés individuelles.

[10] https://solidarites-sante.gouv.fr/actualites/presse/dossiers-de-presse/article/covid-19-conseil-scientifique-covid-19. Le 3 sept 2020, le CS est composé de Jean-Francois Delfraissy (Président), Laetitia Atlani Duault (Anthropologue), Daniel Benamouzig (Sociologue), Lila Bouadma (Réanimatrice), Simon Cauchemez  (Modélisateur), Franck Chauvin (Médecin de santé publique), Pierre Louis Druais  (Médecine de Ville), Arnaud Fontanet (Epidémiologiste), Marie-Aleth Grard (Milieu associatif), Aymeril Hoang (Spécialiste des nouvelles technologies), Bruno Lina (Virologue), Denis Malvy (Infectiologue) Yazdan Yazdanpanah (Infectiologue).

[11] Ces structures sont notamment la DGS, la Haut Conseil de la Santé Publique, Santé Publique France, l’Inserm, REACTing, l’Académie des Sciences, et l’académie de Médecine. Des directeurs médicaux de crise ont en outre été nommés pour piloter l’ensemble de la composante hospitalière et conseiller les directeurs d’hôpitaux lors de la crise sanitaire liée au Covid-19.

[12] La question de l’égalité de l’accès aux soins hospitaliers notamment chez des patients âgés dépendants fait l’objet d’une enquête. S’il semble établi qu’aucun patient n’ai été écarté des réanimations d’Ile de France sur le seul fait de leur âge, l’enquête devra préciser les conditions d’accompagnement des patients atteints de Covid-19 dans les EPADH.

[13] Huit mois après le début de l’épidémie en France, les moyens de dépistage rapide du virus restent très nettement insuffisants.

[14] Fin juin 2020, l’application de traçage numérique StopCovid n’a été téléchargée que par 3,1% des Français. Cout important, technologie inefficace, problèmes de libertés individuelles, les raisons de cet échec étaient largement prévisibles.

[15] 35 d’essais cliniques en lien avec la maladie COVID-19 sont en cours en France en juin 2020 et la France est impliquée dans 7 essais internationaux. A ceci s’ajoute plus de 200 vaccins candidats à l’étude dans le monde.